※以下の問診表をプリントアウトして、質問に当てはまる項目に記入しご持参下さい。

【初診の方への問診表】
●本日の来院目的は?
□具合が悪そうだから □健康診断 □予防接種 □去勢
□不妊手術のため □駆虫 □その他(                        )
●動物をどこで入手しましたか?
□買った □もらった □自宅で生まれた □拾った
□その他(                                                                   )
●食事の内容は?
1日     回     量   いつでも置いてある?  不規則?  食べる量で調節?
□ドライ □半生タイプ □缶詰(商品名
(                             )
□人間の食べ物(具体的に
(                                                                 )
ミルクを与えていますか?
□はい (□犬猫用  □人間用) □いいえ □ときどき
水はいつでも飲めますか?
□はい □いいえ □ときどき □その他(        )
好物は何ですか?(具体的に
(                                                                             )

だれが食事を与えていますか?   (                                                       )

どこで食事を与えるか?       (                                                       )

他の動物が食事に近づける機会があるか? (                                                 )
     
少量づつ食べるか?がつがつ食べるか?  (                                                 )

何かおやつを与えているか?    (                                                       )
●他に動物を飼っていますか?
□犬 □猫 □鳥 □その他(        )
□いない
種類(          ) 頭数(       頭) 年齢(       才) 接触 (□あり  □なし)
他の動物は元気ですか?
□はい □いいえ □よくわからない
●動物の性格は?
□よい □神経質 □よく噛む □落ち着きがない
□やさしい □よく鳴く □よくわからない
●いつもいる場所は?
□屋外 □屋内 □屋外と屋内両方 (比     :     )
●運動はしていますか?
□はい(       回/1日,        分/1回) □しない □ときどき
何か訓練をしていますか?(具体的に
(                                                              )
●動物病院に行ったことがありますか?
□あり □なし □わからない
いつ頃?(                                                                    )

最後はいつ頃?(                                                                )
どこの病院?(                                                                  )
●病歴は?
□あり □なし □わからない
(いつ頃                          どんな                                         )
●手術歴は?
□あり □なし □わからない
(いつ頃                          どんな                                         )
●出産歴は?
□あり □なし □わからない
(いつ頃                           回数                                         )
状況 (□自然分娩  □難産  □帝王切開  □わからない)
●予防接種をしていますか?
□はい □いいえ □わからない
(狂犬病 ・ パルボ ・ 1種 ・ 2種 ・ 3種 ・ 4種 ・ 5種 ・ 7種 ・ 8種)
(予防注射証明書  □あり  □なし  □今もってない)
●フィラリアの予防をしていますか?
□はい □いいえ □ときどき □わからない
●予防薬は?
□月1回 □毎日 □ときどき □わからない
●ミクロフィラリアを調べましたか?
□はい □いいえ □わからない
●成虫駆除注射をしましたか?
□はい □いいえ □わからない

御協力ありがとうございました。より良い診療のためにこの情報はとても重要になります。