跛行(歩行障害)の問診表

お名前(               )様 (               )ちゃん
●どの肢を跛行しますか?
跛行する肢(                                                      )
●いつ発症しましたか?
     月     日     時頃
●季節(周期)に関係していますか?
□いいえ □はい(□春 □夏 □秋 □冬) □わからない
●症状はどのように始まりましたか?
□突然に □徐々に □ときどき □その他(        )
●跛行の原因に心あたりがありますか?
□いいえ □はい(具体的に                                  )
●肢に体重をかけて歩行できますか?
□全然かけない □かける □ときどきかける
□その他(具体的に                                                 )
●症状が変化しましたか?
□いいえ
□はい(□良好 □急に悪化 □徐々に悪化 □良くなったり悪くなったり)
●特にどのような時跛行しますか?
(具体的に                                                       )
●腰がふらつくことがありますか?
□いいえ □はい □わからない
●肢を上げることができますか?
□いいえ □はい □わからない
●肢を上げることを嫌がりますか?
□いいえ □はい □わからない
●歩くことを嫌がりますか?
□いいえ □はい □わからない
●頭を上げることを嫌がりますか?
□いいえ □はい □わからない
●交通事故・大きな怪我をしたことがありますか?
□いいえ □はい(具体的に                                  )
●跛行している肢に怪我をしたことがありますか?
□いいえ □はい
●血縁関係に皮膚病がありましたか?
□いいえ □はい(□両親 □兄弟 □子供) □わからない
●体の他の部位を気にしますか?
□いいえ □はい □わからない
●体の他の部位を痛がりますか?
□いいえ □はい □わからない
●回転運動をすることがありますか?
□いいえ □はい □わからない
●排尿・排便がスムーズですか?
□いいえ □はい □わからない
●何か他の病気もありますか?
□いいえ □はい(病名                                     )
●外科手術を受けたことがありますか?
□いいえ □はい(具体的に                                  )
●動物にノミ・ダニがいますか?
□いいえ □はい □以前いた
●行動に異常がありますか?
□いいえ □はい(具体的に                                  )
●フィラリアの予防をしたことがある、または治療経験がありますか?
□いいえ □はい(□成虫駆除 □その他の治療 □経験なし)
●跛行で獣医師の治療を受けたことがありますか?
□いいえ □はい
●肢が腫れていたことはありますか?
□いいえ □はい □わからない
●肢をつっぱることがありますか?
□いいえ □はい □わからない
●尿の状態・色・においが変化しましたか?
□いいえ □はい(具体的に                                  )
●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか?
□いいえ □はい(何で                                     )
●水をよく飲むようになりましたか?
□いいえ □はい
●呼吸が苦しそうになりますか?
□いいえ □はい □わからない
●けいれん等の症状がありますか?
□いいえ □はい □わからない