泌尿器病の問診表

お名前(               )様 (               )ちゃん
●主な症状は?
□尿が出ない・出にくい □尿の色が異常(赤等) □排尿回数が多い □尿量が多い
□おもらしする □その他(                                       )
上の質問で「尿が出にくい」を選択された方⇒いつ頃気がつきましたか?
     月     日     時頃より
尿の出方はどうですか?
□まったく出ない □少量出る □細い尿が出る
排尿姿勢を取りますか?
□いいえ □はい
上の質問で「尿の色が異常」を選択された方⇒いつ頃気がつきましたか?
     月     日     時頃より
尿の色は具体的に何色ですか?
     色
尿の量が変化しましたか?
□いいえ □はい(□増えた □減った)
尿の中に砂や石のようなものを見たことがありますか?
□いいえ □はい □わからない
トイレに行く回数が増えましたか?
□いいえ □はい
●食欲がありますか?
□いいえ □はい
●元気がありますか?
□いいえ □はい
●嘔吐・下痢をしますか?
□いいえ □はい(□嘔吐 □下痢)
●水を飲む量が変化しましたか?
□いいえ □はい(□増えた □減った)
●夜中・深夜に尿をしたがることがありますか?
□いいえ □はい
●尿をしている時間が変化しましたか?
□いいえ □はい(□長くなった □短くなった)
●おなかを触ると痛がることがありますか?
□いいえ □はい □わからない
●尿がくさいことはありますか?
□いいえ □はい □わからない
●尿はいつもどこでしていますか?
□屋外 □いろいろな場所 □トイレ(□砂 □紙(新聞等)・ペットシート)
●はく息がくさいことはありますか?
□いいえ □はい
●歩き方が変化しましたか?
□いいえ □はい
●排便時に苦しそうなことがありますか?
□いいえ □はい
●外陰部から分泌物が出ることはありますか?
□いいえ □はい
●泌尿器病で獣医師の治療を受けたことがありますか?
□いいえ □はい
上の質問で「はい」を選択された方⇒いつ頃どのような症状でしたか?
     年     月     日頃 症状(                                    )
●不妊手術(去勢・避妊)はしていますか?
□いいえ □はい(     才     ヶ月のとき)
●何か病気をしたことがありますか?
□いいえ □はい(病名                                      )
●外科手術を受けたことがありますか?
□いいえ □はい(具体的に                                   )
●交通事故・大きな怪我をしたことがありますか?
□いいえ □はい(具体的に                                   )
●雌の飼い主の方にお尋ねします。発情がありますか?
□いいえ(□避妊前はあった □以前はあった) □はい(□周期あり □周期なし)
□わからない