| お名前( )様 ( )ちゃん |
| ●主な症状は？ |
| □目やに |
□涙目 |
□赤い |
□出血 |
| □腫れている |
□開かない |
□にごっている |
□傷がある |
| □大きくなっている |
□斑点がある |
□その他( ) |
| ●どこの部位が異常ですか？ |
| □右眼 |
□左眼 |
| □両眼(どちらから？□右眼 □左眼 □わからない) |
| ●いつ発症しましたか？ |
| 月 日 時頃 |
| ●症状はどのように始まりましたか？ |
| □突然に |
□徐々に |
□ときどき |
□その他( ) |
| ●眼を触ると痛がることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□ときどき |
| ●かゆみがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□ときどき |
| ●眼を床等にこすったりしますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□ときどき |
| ●視力の低下〜消失(視力障害)がありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□いつも □暗いとき) |
□わからない |
| ●物にぶつかることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□ときどき |
| ●階段を上ることができますか？ |
| □いいえ |
□はい |
□ときどき |
| ●眼病の経験がありますか？またどのような治療を受けましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□注射 □点眼 □内服 □わからない) |
| □その他( ) |
| 上の質問で｢はい｣を選択された方⇒症状は変化しましたか？ |
| □良好 |
□まあまあ |
□しばらくの間は治った |
□変化なし |
| □悪化 |
| ●いつもいる場所は？ |
| □屋外 |
□屋内 |
□屋外と屋内両方(比 ： ) |
| ●食餌・薬でアレルギーを起こしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(何で ) |
| ●血縁関係に眼病がありましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□両親 □兄弟 □子供) |
□わからない |
| ●何か病気をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(病名 ) |
| ●外科手術を受けたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□去勢 □避妊 □その他( )) |
| ●交通事故・大きな怪我をしたことがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(具体的に ) |
| ●最近体重が変化しましたか？ |
| □いいえ |
□はい(□増えた □減った) |
| ●よろめいたり突然倒れたりすることがありますか？ |
| □いいえ |
□はい(□よろめく □ふらつく □バタッと倒れる) |
| ●運動すると呼吸が苦しそうになりますか？ |
| □いいえ |
□はい |